健康状态信息采集表

本调查问卷仅用于科学研究,调查者的信息将会绝对保密,您可以放心填写。问卷内容简单,只需2分钟即可完成,非常感谢您抽出宝贵时间进行填写!
基本信息
*1.
姓名:
*2.
性别:
*3.
年龄: 周岁
*4.
身高:cm
*5.
体重:kg
*6.
职业:
  • *
*7.
工作单位:
*8.
学历:
*9.
婚姻状况:
生活状态
*10.
每周工作天数
*11.
日均工作时间
*12.
近1个月平均每天睡眠时间:
*13.
近1个月是否感工作压力大:
*14.
近1个月是否有工作倦怠感:
*15.
经济水平:每月收入:
健康状态
*16.
近一个月,是否有以下不舒服症状: 【多选题】
*17.
近一个月,是否服用以下药: 【多选题】
*18.
是否有以下病史: 【多选题】
*19.
是否有以下病史: 【多选题】
*20.
是否做过以下手术: 【多选题】
*21.
吸烟史:
  • *
*22.
饮酒史:
  • *
*23.
健康状态自测量表(在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?在符合您选项的数字后划“√”)
没有有几天一半以上时间几乎天天
1 做事时提不起劲或没有兴趣
2 感到心情低落、沮丧或绝望
3 入睡困难、睡不安或睡得过多
4 感觉疲劳或没有活力
5 食欲不振或吃得太多
6 觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
7 对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
8 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反—变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有有几天一半以上时间几乎天天
10 感到不安、担心及烦躁
11 不能停止或无法控制担心
12 对各种各样的事情担忧过多
13 很紧张,很难放松下来
14 非常焦躁,以至无法静坐
15 变得容易烦恼或易被激怒
16 感到好像有什么可怕的事会发生
睡眠自测AIS量表(如果在过去一个月内每周至少发生三次)
*24.
1. 睡眠延迟(关灯后到入睡的时间)
*25.
2. 夜间睡眠中断
*26.
3. 早睡
*27.
4. 总睡眠时间
*28.
5. 对总体睡眠质量评价(不论睡眠时间长短)
*29.
6. 对白天情绪的影响
*30.
7.对白天功能的影响(身体与心理)
*31.
8.白天睡意情况
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