健康状态信息采集表

本调查问卷仅用于科学研究，调查者的信息将会绝对保密，您可以放心填写。问卷内容简单，只需2分钟即可完成，非常感谢您抽出宝贵时间进行填写！
基本信息
*1.
姓名：
*2.
性别：
*3.
年龄： 周岁
*4.
身高：cm
*5.
体重：kg
*6.
职业：
  • *
*7.
工作单位：
*8.
学历：
*9.
婚姻状况：
生活状态
*10.
每周工作天数
*11.
日均工作时间
*12.
近1个月平均每天睡眠时间：
*13.
近1个月是否感工作压力大：
*14.
近1个月是否有工作倦怠感：
*15.
经济水平：每月收入：
健康状态
*16.
近一个月，是否有以下不舒服症状： 【多选题】
*17.
近一个月，是否服用以下药： 【多选题】
*18.
是否有以下病史： 【多选题】
*19.
是否有以下病史： 【多选题】
*20.
是否做过以下手术： 【多选题】
*21.
吸烟史：
  • *
*22.
饮酒史：
  • *
*23.
健康状态自测量表（在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？在符合您选项的数字后划“√”）
没有有几天一半以上时间几乎天天
1 做事时提不起劲或没有兴趣
2 感到心情低落、沮丧或绝望
3 入睡困难、睡不安或睡得过多
4 感觉疲劳或没有活力
5 食欲不振或吃得太多
6 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
7 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
8 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反—变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有有几天一半以上时间几乎天天
10 感到不安、担心及烦躁
11 不能停止或无法控制担心
12 对各种各样的事情担忧过多
13 很紧张，很难放松下来
14 非常焦躁，以至无法静坐
15 变得容易烦恼或易被激怒
16 感到好像有什么可怕的事会发生
睡眠自测AIS量表（如果在过去一个月内每周至少发生三次）
*24.
1. 睡眠延迟(关灯后到入睡的时间)
*25.
2. 夜间睡眠中断
*26.
3. 早睡
*27.
4. 总睡眠时间
*28.
5. 对总体睡眠质量评价(不论睡眠时间长短)
*29.
6. 对白天情绪的影响
*30.
7.对白天功能的影响(身体与心理)
*31.
8.白天睡意情况
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