健康状态信息采集表
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基本信息
*
1.
姓名:
*
2.
性别:
男
女
*
3.
年龄:
周岁
*
4.
身高:
cm
*
5.
体重:
kg
*
6.
职业:
工程技术人员
农业技术人员
科学研究人员
卫生技术人员
自然科学教学人员
研究生
其它:
*
*
7.
工作单位:
*
8.
学历:
中专及以下
大专
本科
研究生
*
9.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
生活状态
*
10.
每周工作天数
<5天
5天
6-7天
*
11.
日均工作时间
<8小时
8小时
8-10小时
>10小时
*
12.
近1个月平均每天睡眠时间:
<5小时
5-7小时
≥7小时
*
13.
近1个月是否感工作压力大:
是,可以承受
是,难以承受
否
*
14.
近1个月是否有工作倦怠感:
是,可以调整
是,难以调整
否
*
15.
经济水平:每月收入:
≤5000元
5000-10000元
≥10000元
健康状态
*
16.
近一个月,是否有以下不舒服症状:
【多选题】
心慌心悸
胸闷
胸痛
呼吸困难
喘憋
运动功能下降
气短
长叹气
疲劳乏力
失眠
无
*
17.
近一个月,是否服用以下药:
【多选题】
阿司匹林
泰嘉/波立维
降压药
他汀药
降糖药
抗抑郁药
无
*
18.
是否有以下病史:
【多选题】
冠心病
急性心肌梗死
高血压
房颤
心衰
室上速/室速
糖尿病
高脂血症
高尿酸血症
脑血管病
抑郁病史
焦虑病史
无
*
19.
是否有以下病史:
【多选题】
家族心血管病史
家族抑郁或焦虑病史
家族认知障碍病史
无
*
20.
是否做过以下手术:
【多选题】
冠脉支架
冠脉造影
心脏搭桥
起搏器置入
射频消融术
心脏瓣膜置换术
其它心脏手术
无
*
21.
吸烟史:
无
经常吸烟
曾有,已经戒烟___年
*
*
22.
饮酒史:
无
偶尔饮酒
经常饮酒
曾有,已经戒酒___年
*
*
23.
健康状态自测量表(在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?在符合您选项的数字后划“√”)
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
1 做事时提不起劲或没有兴趣
2 感到心情低落、沮丧或绝望
3 入睡困难、睡不安或睡得过多
4 感觉疲劳或没有活力
5 食欲不振或吃得太多
6 觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
7 对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
8 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反—变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
10 感到不安、担心及烦躁
11 不能停止或无法控制担心
12 对各种各样的事情担忧过多
13 很紧张,很难放松下来
14 非常焦躁,以至无法静坐
15 变得容易烦恼或易被激怒
16 感到好像有什么可怕的事会发生
睡眠自测AIS量表(如果在过去一个月内每周至少发生三次)
*
24.
1. 睡眠延迟(关灯后到入睡的时间)
没有问题
轻微
明显
显著或者基本没睡
*
25.
2. 夜间睡眠中断
没有问题
轻微
明显
显著或者基本没睡
*
26.
3. 早睡
没有问题
轻微
明显
显著或者基本没睡
*
27.
4. 总睡眠时间
没有问题
轻微
明显
显著或者基本没睡
*
28.
5. 对总体睡眠质量评价(不论睡眠时间长短)
满意
轻微不满
明显不满
很不满
*
29.
6. 对白天情绪的影响
没有问题
轻微影响
明显影响
显著影响
*
30.
7.对白天功能的影响(身体与心理)
没有问题
轻微影响
明显影响
显著影响
*
31.
8.白天睡意情况
没有问题
轻微
明显
强烈
(?)
A.男
B.女
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